德克萨斯州
人口记录证明
州务院公共卫生服务部
人口统计
德克萨斯州州务院公共卫生服务部 - 人口统计科 | 德克萨斯州州务院公共卫生服务部 - 人口统计 2020年2月10日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
德克萨斯州 | 死亡证明书 | 州文件号 | 142-20-00000 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1. 死者姓名（包括别名（如有））（名、中间名，姓） | （婚前） | 2. 死亡日期——实际或推测（月-日-年） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. 性别 男 | 4. 出生日期（月-日-年） 1950年11月13日 | 5. 年龄—上次生日时（年数） 69 | 1岁前死亡者 | 1日龄前死亡者 | 6. 出生地（城市&州或外国） 中国 | |||||||||||||||||||||||||||||||
月 | 天 | 小时 | 分钟 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
7. 社会保障号 | 8. 死亡时婚姻状况 | 9. 尚存配偶之姓名（请填写首次婚姻前的姓名） JINGMEI LIANG 梁景梅 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
☒ 已婚 | □丧偶（未再婚） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
□离异（未再婚） | □从未结婚 | □不明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10a. 住所街道地址 PARK POINT道26614号 | 10f. 邮政编码 77494 | 10g. 是否属市区内？ □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10d. 郡名 FORT BEND | 10e. 州名 德克萨斯州 | 10f. 邮政编码 77494 | 10g. 是否属市区内？ □是 否 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. 首次婚姻前父亲姓名 | 12. 首次婚姻前母亲姓名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. 死亡地点（不可多选） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
死亡于医院内： | 并非死亡于医院内： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
□住院病人 | □急诊/门诊病人 | □救护车到达时已死 | □临终安养院 | □养老院 | ☒ 死者的家 | □其它（请具体说明） | ||||||||||||||||||||||||||||||
14. 死亡时所在郡 FORT BEND | 15. 城市/镇，邮政编码（如果在市区外，定注明区编号） KATY, 77494 | 16. 机构名称（如果不是机构，请注明街道地址） PARK POINT道26614号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. 信息提供人姓名&与死者关系 | 18. 信息提供人邮政地址（街道名和门牌号，城市，州，邮政编码） 德克萨斯州KATY市PARK POINT道0000号，邮政编码：77494 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. 遗体处理方法 | 20. 丧葬承办人或此类人等名称和执照号 JENNIFER MYERS，电子签名 - 117974 | 21. ☒不明 节__________ 区_________ 段 _________ 场_________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
□掩埋 | ☒火化 | □捐献 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
□葬礼埋葬 | □运出本州 | □陵墓 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
□其它（请具体说明） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
警告 做伪证将面临入狱2-10年并处罚金最高可达$10,000美元的惩罚。（1989年《健康与安全法规》第195节） | 22. 遗体处理地点（墓地、火葬场名，或其它地方） GULF COAST火葬场 | 23. 地点（城市/镇，州） 德克萨斯州休斯敦市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. 殡仪馆名称 KATY殡仪馆 | 25. 殡仪馆的详细地址（街道和门牌号，城市，州，邮政编码） 德克萨斯州KATY市KINGSLAND大道23350号，邮政编码：77494 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. 证明人（不可多选） ☒证明医生 - 据本人所知，死者的死亡原因确系说明的原因和方式。 □验尸官/治安法官-基于验尸及调查结果，本人认为说明的死亡时间、日期、地点和死亡原因属实。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27.证明人签名 BRENDA L WAINSCOTT. 电子签名 | 28. 证明日期（月-日-年） 2020年2月7日 | 29. 执照号 K6975 | 30. 死亡时间（实际或推测） 02:34 AM | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|31. 证明人的印刷体签名，地址（街道和门牌号，城市，州，邮政编码） BRENDA L WAINSCOTT，德克萨斯州KATY市KINGSLAND大道21700号，邮政编码：77450 | 32. 证明人职务 医学博士 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
死亡原因 | 33. 第1部分.请填写一系列与死亡有直接关系的事件，如疾病、外伤或并发症等。不可简单地填写临终事件，如心跳骤停、呼吸骤停、心室颤动等，必须注明发病原因。不可用缩写，每行只允许注明一个死因。 | 从发病到死亡 的间隔
月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
直接原因（导致死亡的最终病症） | a. 膀胱恶性肿瘤 病因（或诱发原因）： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
按顺序列出病症（如有），行a列出死亡原因，然后填写潜在原因（引发一系列事件、最终导致死亡的疾病或外伤） | b. 病因（或诱发原因）： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. 病因（或诱发原因）： d. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
第2部分.填写其它促成死亡、但并非第1部分中列出之潜在原因的重要病症 | 34. 遗体是否解剖？ □是 ☒否 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. 解剖结果是否可用于填写死亡原因？ □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36. 死亡性质 ☒自然死亡 □事故死亡 □自杀 □他杀 □调查中 □难以确定 | 37. 是否吸烟是导致死亡的一个因素? □是 ☒否 □已戒烟 □有可能 □不明 | 38. 如果死者为女性： □过去一年未怀孕 □死亡时处于孕期 □未怀孕，但死亡前42天内曾怀孕 □未怀孕，但死亡前43天到死亡前一年之间曾怀孕 □过去一年是否曾怀孕不明 | 39. 如果因交通事故受伤，请详细说明： □驾驶员 □乘客 □行人 □其它（请具体说明） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
VS-112 REV 1/2006 | 40a. 受伤日期（月-日-年） | 40b.受伤时间 | 40c:是否工伤？ □是 □否 | 40d. 受伤地点（例如死者的家、工地、酒店、林区） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
40e. 地点（街道和门牌号，城市，州，邮政编码） | 40f. 受伤所在的郡 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
41. 受伤经过 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42a. 登记官文件编号 010000000 | 42b. 当地登记官收到日期 2020年2月10日 | 42c. 登记官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
EDR编号 0000000000 美国死亡证明翻译认证，请联系我司，24小时交付
本文件确系在德克萨斯州登记的原记录之真实无误副本。按照《健康与安全法规》第191.051节的授权签发