4a. 出生地-县： Bexar

4b. 市或镇（如不在市区范围，请列出区域号）圣安东尼奥市

5.出生时间

下午09:52

6a. 是否多胞胎-单胎，双胞胎，三胞胎等等单胎

6b.  如为多胞胎,是第几个孩子

7a. 出生地 £诊所/医生办公室£许可出生中心

R医院£在家£其他（请指明）：

7b.地址出生医院名称和NPI （如无机构，请注明街道地址）

大学医院

8a. 接生员姓名，NPI和联系地址

Katherine Kostroun

德克萨斯州圣安东尼奥市医学路4502号 78229

9b. 证明人-兹证明该新生儿于所述日期、时间和地点活产出生。  签名与职务：   Silvia Lopez 

      签名日期：2019年08月16日

8b. R医学博士 £骨科医生 £持证助产士 £助产士 £其他（请指明）：

9b. £接生员 £机构管理者/指定人员 R其他（请指明）：出生公证员

10. 母亲婚前名，姓

11. 出生日期

1990年07月15日

12. 出生地(州，国内或国外)

中国

13a. 居住地-州

德克萨斯州

13b. 县

Bexar

13c. 市

圣安东尼奥市

13d. 当地街道地址

Louis Pasteur路7458号 808

13e. 邮政编码

78229

13f. 在市区内

R是 £ 否

14.联系地址： R与居住地相同，或（如与居住地相同，仅填写邮政编码）  78229

15. 父亲婚前名，姓

16. 出生日期

1990年01月17日

17. 出生地(州，国内或国外)

中国

18a. 当地文件号

02018608

18b. 当地公证员收到文件日期

2019年08月19日

18c. 公证员签名